ديگر روستائيان كنار بيمارستانهاي شهر نمي‌خوابند
طراح پزشك خانواده معتقد است با اجراي اين طرح ديگر روستائيان كنار بيمارستانهاي شهر نمي‌خوابند و پزشك خانواده راه نجات نظام سلامت ايران و تجربه موفق كشورهاي پيشرفته است هر چند عده محدودي از روي ناآگاهي يا عناد با آن مخالفت مي‌كنند.
سعيد داودي، به عنوان عضو هيئت مديره سازمان بيمه خدمات درماني سال 81 پيشنهاد خود را درباره طرح پزشك خانواده به وزارت بهداشت ارائه كرد كه در آن زمان اجرايي نشد چون پيشنهاد ديگري مبني بر اجراي آزمايشي اين طرح در چند استان مطرح بود اما سرانجام اوايل سال 84 طرح پزشك خانواده با محوريت نظام ارجاع و اجراي كشوري آن در روستاها آغاز شد و اكنون 2 سال از آن زمان مي‌گذرد. گفت‌و‌گوي ما با اين جراح قلب را بخوانيد.
فارس: طرح پزشك خانواده چيست؟
داودي: كليت اين طرح اين است كه جمعيت مشخصي تحت پوشش يك پزشك مشخص قرار مي‌گيرند و پزشك مؤظف است براساس بسته خدمتي تعريف شده از سلامت افراد مورد نظر حفاظت كند. اين خدمات مي‌تواند از يك كار ساده و توصيه بهداشتي روزمره تا يك خدمت تخصصي را شامل شود اما ميزان خدماتي كه پزشك خانواده ارائه مي‌كند و كيفيت خدمات را منابع مالي تعيين مي‌كند يعني به هر اندازه كه در اين طرح سرمايه‌گذاري شود، خدمت ارائه مي‌شود.
در صورتي كه فرد تحت پوشش پزشك خانواده نياز به خدمات تخصصي پزشكي پيدا كند از طريق پزشك خانواده به پزشك متخصص ارجاع مي‌شود و اين بيمار از همين طريق به آزمايشگاه، راديولوژي و پزشك فوق تخصص ارجاع مي‌شود.
فارس: پزشك خانواده مي‌تواند مستقيماً بيمار را به پزشك فوق‌تخصص ارجاع دهد؟
داودي: در بعضي موارد بله! اما به طور كلي نه، قاعده بر اين است كه پزشك خانواده تا جايي كه مي‌تواند خودش به بيمار خدمت ارائه كند اما جايي كه ديگر در توان و تخصص پزشك خانواده نيست، بيمار را به سطح بعدي كه پزشك متخصص است، ارجاع مي‌دهد، اگر پزشك متخصص تشخيص دهد كه بيمار به خدمات فوق‌تخصصي نياز دارد، بيمار را به سطح سوم و پزشك فوق متخصص ارجاع مي‌دهد. ولي اين ارجاع يك ارجاع فعال است يعني بيمار بعد از اين‌كه خدمات فوق‌تخصصي و تخصصي را گرفت بايد همين مسير را برگردد و بيايد پيش پزشك خانواده‌اش و گزارش اقدامات انجام شده در پرونده سلامت او ثبت شود. در پرونده سلامت همه سوابق و مشخصات فردي و پيشينه و سوابق فاميلي فرد ثبت مي‌شود و اين اطلاعات ممكن است چند سال بعد مورد استفاده قرار گيرد.
فارس: تشكيل پرونده سلامت و ثبت اطلاعات فرد اكنون اجرايي شده است؟
داودي: اين كار در خيلي استان‌ها در حال انجام است، در برخي استان‌ها هنوز انجام نشده اما همه پزشكان خانواده مؤظفند اين كار را انجام دهند. ما درصدديم كه اين موضوع را تصحيح كنيم و دنبال اين هستيم كه ابتدا مسائل كمي طرح پزشك خانواده را حل كنيم و طرح را جلو ببريم. بعد به كيفيت كار و خدمات بپردازيم. الآن نمي‌توانيم ادعا كنيم همه جاي كشور اطلاعات افراد در پرونده سلامت ثبت مي‌شود.
فارس: اما همه پزشكان خانواده مؤظفند براي افراد تحت پوشش پرونده سلامت تشكيل دهند؟
داودي: تمام آنها مؤظفند اين كار را انجام دهند. اكثراً هم تشكيل داده‌اند ولي ما يك كشور پهناوريم. الآن 24 ميليون نفر زير پوشش اين طرح رفته‌اند و فقط 2 سال از اجراي طرح گذشته، نمي‌توانيم ادعا كنيم مو لاي درز اين طرح نمي‌رود نه! اين زمان مي‌برد هيچ جاي دنيا هم اين‌طور نيست اما بايد به آن سمت برويم، كنترل كنيم.
كليت اين طرح اين است كه بيمار متولي داشته باشد.
فارس: بيمار يا فرد؟
داودي: هر فرد، ممكن است شما سالم باشيد اما پزشك شما هر 6 ماه يك بار شما را صدا كند و مثلاً بگويد شما زمينه خانوادگي بيماري ديابت داريد، بايد تست قند بدهيد، اين ايده‌آل طرح است. بايد فرد سالم هم پيگيري شود تا بيمار نشود مشكل ما اين است كه مي‌گذاريم بيمار شويم، بيماري هم شدت پيدا كند، آن‌وقت مي‌خواهيم خرج كنيم تا درستش كنيم. البته اين يك موضوع فرهنگي است و در تمام ابعاد زندگي ما هست. فقط مربوط به نظام سلامت نيست. ماشينمان را آن قدر مي‌دوانيم تا خراب شود، آن‌وقت هزاران و ميليون‌ها تومان بايد خرجش كنيم آخرش هم معلوم نيست درست شود يا نه.
اين فضاي كلي طرح پزشك خانواده است. در مرحله اول كه از اوايل سال 84 شروع شد، قرار شد افراد روستايي و ساكنان شهرهاي زير 20 هزار نفر تحت پوشش اين طرح قرار بگيرند. پيش‌بيني ما اين بود كه حدود 21 ميليون در روستاها باشد و حدود 3 تا 5/3 ميليون نفر هم در شهرهاي زير 20 هزار نفر باشد. الآن براساس آخرين آمار حدود 5/24 ميليون نفر تحت پوشش قرار گرفته‌اند. يعني تقريباً به همين آمار هم رسيديم، البته در برخي استان‌ها همپوشاني وجود دارد. افرادي را در روستاها داريم كه مثلاً دفترچه درماني نيروهاي مسلح يا دفترچه تأمين اجتماعي دارند در استان سمنان و كرمان اين پديده بسيار زياد است هر چه مناطق صنعتي و كارگري بيش‌تر باشد اين مسئله بيش‌تر است يا مثلاً در جنوب كارگران شركت نفتي كه خانواده‌هايشان در روستا دفترچه دارند، زياد است.
قرار بود در مرحله اول اين طرح در روستاها اجرايي و بعد در مرحله بعد اين طرح در شهرها اجرا شود. در روستاها اين طرح همان‌طور كه گفتم 3 سطح دارد سطح نخست همين پزشكان خانواده هستند كه قرار شد در مراكز بهداشتي ـ درماني روستايي و شهرهاي كوچك مستقر شوند. ما در كشور حدود 2 هزار و 300 مركز بهداشتي ـ درماني روستايي داريم كه در سراسر كشور پراكنده هستند.
فارس: كه خانه‌هاي بهداشت زير نظر آنها هستند؟
داودي: بله! 17 هزار خانه بهداشت داريم كه كوچك‌تر‌ند، مراكز بهداشتي ـ درماني كه ساختمان قابل قبولي دارند در آنها پزشك، پرستار، ماما و بهيار مستقر است كه هر كدام چندين روستا و يك منطقه را تحت پوشش دارند براي اين‌كه ما در كشور 66 روستا داريم، نمي‌توانيم در همه مركز بهداشتي ـ درماني ايجاد كنيم، حتي نمي‌توانيم در همه آنها يك خانه بهداشت ايجاد كنيم، در شهرها هم حدود 2 هزار و 300 مركز بهداشتي ـ درماني داريم، در مجموع حدود 4 هزار و 500 مركز بهداشتي ـ درماني روستايي و شهري داريم، قرار شد پزشك خانواده، ماما و مجموعه تيم سلامت تعريف شده در اين مراكز مستقر شود و هر كدام يك جمعيت 3 تا 4 هزار نفره را تحت پوشش گيرد. براي آنها پرونده سلامت تشكيل دهند. اگر كار بيمار در سطح اول انجام شد كه هيچ وگرنه بيمار را به سطح دوم كه بيمارستانهاي عمومي شهرها و شهرستان‌هاست، ارجاع مي‌شود، اگر مشكل حل نشد به سطح سوم كه بيمارستانهاي فوق‌تخصصي مراكز استان‌هاست ارجاع مي‌شوند اما در نهايت همه اين اقدامات بايد به پزشك خانواده گزارش شود، چون اين پزشك خانواده است كه متولي سلامت آن فرد است.
فارس: پزشك خانواده بايد جوابگوي سلامت آن فرد باشد؟
داودي: بله! پزشك خانواده است كه فرد را و خانواده‌اش را مي‌شناسد، بيماري‌هاي خانوادگي او را مي‌شناسند. پزشك متخصص يا فوق متخصص در عرض چند دقيقه بيمار را ويزيت مي‌كند و هيچ‌وقت اين فرصت را ندارد كه تمام سوابق بيمار را بررسي كند، خيلي سريع مثلاً اگر نياز به عمل داشته باشد بيمار را براي جراحي مي‌فرستد، چند روز بعد هم ترخيص مي‌شود اما اين پزشك خانواده است كه به‌طور مداوم سلامت و بيماري فرد را پيگيري مي‌كند. همه جاي دنيا هم اين موضوع را تجربه كرده‌اند، حالا اگر مقاومتي وجود دارد يا از روي ناآگاهي است يا از روي عناد.
فارس: پزشكان متخصص اين تصور را دارند كه با اجراي طرح پزشك خانواده به خصوص در شهرها تعداد بيماران آنها كم مي‌شود؟
داودي: من معتقدم كه كم نمي‌شود، بلكه سيستم نظام ميگيرد.
فارس: حتماً با افزايش تعرفه‌هاي اين پزشكان كاهش درآمد آنها جبران مي‌شود.
داودي: يكي افزايش تعرفه‌هاست ولي مسئله مهم‌تر اين است كه الآن ما پزشكان متخصصي داريم كه تا ساعت 4 صبح بيمار مي‌بينند، پزشك متخصص ديگري داريم كه در هفته 2 مريض هم نمي‌بيند. هر دو هم در يك دانشگاه و يك درس را خوانده‌اند.
فارس: منظور شما اين است كه توزيع بيماران عادلانه مي‌شود؟
داودي: دقيقاً، خود آن پزشك هم بهتر به زندگي‌اش مي‌رسد و وقت بيش‌تري براي بيمارش مي‌گذارد. الآن متخصصان وقتي براي بيمارشان نمي‌گذارند خيلي‌ها معتقدند بيمار پزشك را مي‌بيند نه پزشك بيمار را. به هر حال اكنون در سال سوم اجراي طرح پزشك خانواده هستيم كه مجري اصلي اين طرح از طرف وزارت بهداشت معاونت سلامت است و از طرف وزارت رفاه، سازمان بيمه خدمات درماني است. وزارت بهداشت در واقع ارائه كننده خدمت است و وزارت رفاه خريدار خدمت است.
فارس: البته بخش خصوصي هم مي‌تواند ارائه كننده خدمت باشد؟
داودي: بله! الآن سياست وزارت بهداشت اين است كه كم‌كم واگذاري صورت گيرد و ما بتوانيم از خدمات بخش خصوصي استفاده كنيم تا وزارت بهداشت از تصدي خارج شود و بتواند نظارت سياستگذاري و برنامه‌ريزي كند. البته چند سال طول مي‌كشد تا اين واگذاري انجام شود. براي اين‌كه در خيلي از شهرها و روستاهاي دور افتاده، بخش خصوصي حاضر نيست. چون برايش سرمايه‌گذاري سود ندارد.
الآن براساس آماري كه داريم فقط در حدود 8 تا 10 درصد روستاهاي كشور مطب خصوصي وجود دارد، 92 درصد امكانات وزارت بهداشت بوده است.
فارس: خانه‌هاي بهداشت و ...
داودي: از خانه‌هاي بهداشت گرفته تا مراكز بهداشتي ـ درماني گرفته تا بيمارستانهاي عمومي و غيره. چه توقعي وجود دارد كه بخش خصوصي به روستاها پزشك ببرد در حالي كه همين الآن وزارت بهداشت با اين همه امكانات نتوانسته تمام روستاها را پوشش 100 درصد دهد. هنوز نتوانسته‌ايم پزشكان را راضي كنيم مثلاً بروند كهنوج نمي‌توانيم كه شعار دهيم. هيچ پزشكي حاضر نمي‌شود 24 ساعت در عنبرآباد كرمان بماند نمي‌شود اين مسئوليت را به بخش خصوصي واگذار كرد و رها كرد ولي اين سياست وزارت بهداشت است كه به سمت واگذاري تصدي رود ولي اين كار بايد كنترل شده و تحت نظارت انجام شود.
فارس: در شهرها چطور؟
داودي: در شهرها وضع فرق مي‌كند. امكانات و پزشك وجود دارد و بايد از بخش خصوصي در شهرها بيش‌تر استفاده كنيم.
فارس: يعني شكل اجراي طرح پزشك خانواده در شهرها عوض مي‌شود؟
داودي: ممكن است شكل و فرم اين طرح تفاوت كند، مثلاً سازمان بيمه با متخصصان هم قرارداد ببندد و مثلاً يك جراح عمومي هم 3 هزار بيمار را تحت پوشش قرار دهد.
فارس: يعني جراح پزشك خانواده شود؟
داودي: نه! در سطح نخست، پزشكان عمومي، پزشكان خانواده هستند اما در شهرها براي سطح دوم در كنار بيمارستانهاي عمومي كه 4 تخصص اصل جراحي، اطفال، زنان و داخلي را دارند، در بخش‌هاي خصوصي و مطب‌ها هم پزشكان متخصص مي‌توانند محل ارجاع سطح دوم باشند. همين طور آزمايشگاه‌ها و راديولوژي‌هاي خصوصي. چون در شهرها تراكم جمعيت بيش‌تر است و بايد به نحوي نيروهاي سطح اول، دوم، سوم توزيع شود كه بيمار پشت نوبت قرار نگيرد. بلافاصله بيماري كه به متخصص ارجاع شد بايد پذيرش و كارش انجام شود. براي پزشكان هم اين نظام عادلانه‌تر است، اين طور نباشد كه يك مريض 6 ساعت پشت در مطب يك پزشك بماند و متخصص ديگر در مطبش مگس بپراند.
فارس: اين كه خيلي بعيد است.
داودي: من در همين تهران حاضرم، متخصصاني را به شما معرفي كنم كه در هفته 2 تا مريض هم نمي‌بينند. چون كنترلي وجود ندارد، خيلي از پزشكان با تبليغات و اين جور كارهاي مريض‌هايشان را جذب مي‌كنند. ما الآن 70 هزار پزشك عمومي و 30 هزار پزشك متخصص داريم و كمبودهاي 20 سال پيش را نداريم. آن زمان در 90 درصد شهرها جراح قلب نداشتيم الان اكثر شهرهاي كشور جراح قلب دارند. منظورم اين است كه با يك تقسيم‌بندي معقول، بايد جمعيت يك منطقه برآورد شود و تعداد لازم پزشك خانواده و پزشك متخصص تعريف شود. اما در نهايت پزشك خانواده محور كار است و اوست كه سريع شرح حال بيمار را براي متخصص مي‌نويسد و در صورت لزوم ارجاع مي‌دهد تا پذيرش شود.
فارس: اگر فردي در خارج از محدوده سكونت خود بيمار شود يا اتفاقي برايش بيفتد، چطور؟
داودي: اين هم تعريف شده است، اورژانس‌ها در تمام كشور موظفند هر فردي را پذيرش كنند، بعد به محل زندگي و پزشك خانواده خبر مي‌دهند. اين طور نيست كه بيمار را نگه دارند با پزشك خانواده و محل زندگي او پيدا شود بعد او را به بيمارستان ببرند. مسافر تعريف نشده است.
فارس: اما اين تعاريف هنوز اجرايي نشده است؟
داودي: چرا الآن دارد اجرا مي‌شود. اگر فردي مثلاً براي زيارت به مشهد رفت و مريض شد، همان جا خدمات اورژانسي را با همان دفترچه بيمه روستايي دريافت مي‌كند، از همان جا موضوع را به پزشك خانواده اطلاع مي‌دهند كه مثلاً اين فرد اينجا تصادف كرده است اما اين پزشك خانواده است كه اطلاعات و سوابق بيمار را دارد و مي‌داند كه مثلاً اين بيمار صرع دارد يا ديابتي است و او بهتر از هر كس ديگري مي‌تواند راهنماي درمان باشد. اين الآن در اكثر روستاها اجرا مي‌شود اما همان طور كه گفتم در همه جا به يك اندازه نيست، اين طرح عظيمي است كه نبايد انتظار داشته باشيم، 6 ماهه، يك ساله يا دو ساله، 100 درصد آن اجرا شود.
فارس: الآن در چه حدي اين طرح اجرايي شده است؟
داودي: در روستاها اجرا شده ولي هنوز براي اجراي اين طرح در سطح شهرها اقدام نكرده‌ايم. براي شهرهاي كوچك زير 20 هزار نفر اقدام شده است و طرح پزشك خانواده در اين شهرها در حال اجراست الآن 5/24 ميليون نفر در شهرهاي كوچك و روستاها دفترچه دارند.
فارس: دفترچه بيمه روستايي؟
داودي: البته مقداري همپوشاني با بيمه‌هاي ديگر وجود دارد، عده‌اي در روستاها ممكن است دفترچه‌هاي بيمه‌هاي ديگر داشته باشند كه ديگر نمي‌توانند دفترچه بيمه روستايي بگيرند.
فارس: نمي‌شود دفترچه قبلي باطل و دفترچه بيمه روستايي صادر شود؟
داودي: اينها بحث‌هاي مفصل كارشناسي است كه ساعت‌ها روي آنها بحث شده، يك گزينه اين است كه به همه يك نوع دفترچه دهيم يا براي دفترچه‌هاي مختلف تعاريف مشابه كنيم، هنوز اين بحث‌ها به نتيجه نرسيده است.
فارس: چرا؟
داودي: مشكلات بيمه‌اي كشور مسائل خيلي قديمي و ريشه‌دار است كه حل آنها بسيار مشكل است مثلاً الآن سال‌هاست كه مي‌خواهند روستائيان را بيمه اجتماعي يا همان بازنشستگي كنند. 50 سال است مي‌خواهند اين كار را بكنند هنوز نتوانسته‌اند اين كار را انجام دهند. به اين سادگي‌ها نيست، وزارت رفاه از زمان تأسيس دنبال اين طرح است از زمان دكتر شريف‌زادگان من شاهد بودم، الآن هم آقاي مصري دنبال اين طرح است ولي هنوز در ابتداي كار هستيم، طرح‌هاي عظيم را نبايد انتظار داشته باشيم 6 ماهه، يك ساله تمام شود.
فارس: ولي مردم انتظار پيدا كرده‌اند، منتظرند هر چه زودتر نتيجه كار را ببينند وگرنه ممكن است نااميد شوند و موضوع اهميت خود را از دست بدهد؟
داودي: اين طرح از دولت قبل شروع شد و خوشبختانه به رغم تغيير دولت محكم‌تر از قبل دنبال مي‌شود. الآن 6 هزار پزشك در روستاها به كار گرفته شده‌اند، مسئله قراردادهاي پزشكان و بيمه آنها حل شد. اينها اقدامات عظيمي است، پزشكان خانواده امنيت شغلي پيدا كرده‌اند. براي ماما هم همين‌طور. بيش از هزار پزشك ديگر امسال بكارگيري مي‌شود و اگر بخواهيم پزشك خانواده را در شهرها اجرا كنيم، بيش از 15 هزار تا 20 هزار پزشك خانواده ديگر نياز داريم.
فارس: در شهرها كه ديگر مشكل كمبود پزشك نداريم؟
داودي: نه! ولي اشكالات ديگري در شهرها وجود دارد كه قضيه را پيچيده‌تر مي‌كند.
فارس: چه اشكالاتي؟
داودي: در روستاها مراكز بهداشتي، درماني وجود داشتند كه پزشكان مي‌رفتند آن‌جا مستقر مي‌شدند اما در شهرها چون تعدد مراكز بيش‌تر است مديريت كار مشكل‌تر است، در روستاها همه مراكز دولتي است اما در شهرها مراكز خصوصي، خيريه و عمومي هم هستند و اين چندگانه بودن مراكز مديريت طرح را سخت‌تر مي‌كند. در روستاها همه مراكز زير نظر وزارت بهداشت و يك سيستم حاكم است.
فارس: ولي در روستاها كمبود پزشك وجود دارد.
داودي: بله! به همين علت امسال مي‌خواهم طرح اقماري را در روستاهاي دورافتاده‌اي كه هيچ پزشكي حاضر به استقرار نيست طرح اقماري را مبني بر 15 روز كار و 15 روز استراحت پزشك اجرا مي‌كنيم و 15 روز استراحت را يك پزشك ديگر در آن محل مستقر مي‌شود، در واقع دو پزشك مشتركاً يك جمعيت مشخص را پوشش مي‌دهند. اين طرح در شركت نفت شايع بود كه من با توجه به سابقه‌اي كه در شركت نفت داشتم اين طرح را به اينجا منتقل كردم.
فارس: هر دو پزشك حقوق كامل مي‌گيرند؟
داودي: بله! چون پزشك 15 شبانه‌روز آن‌جاست. ضريب حقوق مناطق دور افتاده هم بيش‌تر است كسي كه اطراف تهران كار مي‌كند ممكن است ماهانه 400 يا 500 هزار تومان حقوق بگيرد ولي در مناطق دورافتاده تا 5/1 ميليون تومان حقوق ميگيرد.
فارس: مي‌نيموم و ماكزيموم پرداختي همين رقم‌ها‌ست؟
داودي: بله تقريباً، در تفاهمنامه جديد با وزارت رفاه قرار شده زير 600 هزار تومان به پزشكان خانواده پرداختي نداشته باشيم، ماكزيمم هم در همين حدود 5/1 ميليون تومان است.
فارس: چه كساني ماكزيمم حقوق را مي‌گيرند؟
داودي: بيش‌تر مناطق دورافتاده‌اي هستند كه طرح اقماري در آن‌جا اجرا مي‌شود در كل كشور 200 محل داريم كه اين طوري است.
فارس: براي سكونت و بيتوته اين پزشكان چه اقدامي شده است؟
داودي: الآن حدود 70 درصد مراكز بهداشتي ـ درماني روستاها محل بيتوته دارند، 30 درصد ديگر يا محل بيتوته ندارند يا خوب نيست. الآن وزارت بهداشت در‌صدد است، آقاي وزير هم در جلسه اخير تأكيد كرد كه منابع مالي براي 30 درصد ديگر هم تأمين شود. كار عظيمي صورت گرفته است، روستاهاي ما به پزشك دسترسي نداشتند. اگر كسي در روستا بيمار مي‌شد روستايي مجبور بود اثاثيه‌اش را جمع كند بيايد شهر تازه روستائيان با توجه به فرهنگ خاصشان تنها به شهر نمي‌آيند عرق خانوادگي آنها بيش‌تر از شهري‌هاست. اما خيلي از آنها پول ندارند. مجبورند كنار خيابان بخوابند. همين الآن كنار بيمارستانهاي بزرگ و مراكز عمل جراحي تهران هر روز شما مي‌توانيد تعدادي از خانواده‌هاي روستايي را كه كنار بيمارستان مي‌خوابند را ببينيد. ممكن است يك هفته كنار خيابان بخوابد و بنشيند تا مريضش مرخص شود و به روستا بگردند اما الآن بالاي 90 درصد روستاها پزشك دارند.
فارس: 10 درصد پزشك ندارند.
داودي: كم‌تر حدود 7 يا 8 درصد كه همان اقماري‌ها هستند كه با فرم ديگري براي آنها پزشك مستقر مي‌شود.
منبع : فارس - گفت‌و‌گو از افشين شاعري